La grande sécu : une utopie constructive ?

La sécurité sociale couvre de nombreux risques et charges de l’existence. Au nombre de ceux-ci, la maladie est l’objet de toutes les attentions.

Le système de protection sociale français est relativement complexe. Il y a une bonne raison à cela : il est des moins simples d’assurer la population toute entière. Il y en a une autre : une foule d’opérateurs garantissent à tout un chacun (ou presque) le remboursement des frais de soins de santé.

Ces opérateurs sont l’assurance maladie obligatoire – AMO – (en résumé, les caisses primaires d’assurance maladie) et l’assurance maladie complémentaire – AMC – (en bref, les « mutuelles »). Il est à noter que les secondes ont été inventées avant les premières. C’est que les employeurs et les travailleurs n’ont pas attendu la Libération (et les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale) pour s’organiser et aider les moins lotis à financer les soins nécessaires à leur rétablissement. Ceci pour dire que les difficultés d’articulation des garanties sous étude entre AMO et AMC n’est pas nouveau.

A ce jour, les caisses primaires d’assurance maladie ne remboursent pas (en principe) la totalité des dépenses de santé. Un taux de participation est attendu de l’assuré dans le financement des soins. Le rôle des opérateurs d’assurance privés (sociétés d’assurance, mutuelles, institutions de prévoyance) est donc de rembourser la partie des dépenses de santé qui restent à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie ce qu’on appelle techniquement le ticket modérateur. Prenons un exemple. Lorsque un médecin généraliste facture 25 euros d’honoraires au titre de sa consultation, l’AMO rembourse au patient (17,50 euros) et l’AMC les 07,50 euros restants (c’est un petit plus compliqué en réalité, car une participation forfaitaire d’1 euro est demandé à l’assuré de plus de 18 ans. Mais laissons : c’est l’ordre de grandeur qui importe dans le cas particulier). Le ticket modérateur (TM) est donc de 30%.

Moralité, celles et ceux qui n’ont pas de complémentaire santé peuvent être contraints à faire un effort important pour solvabiliser les soins reçus ou à recevoir (effort qui est variable naturellement car il est fort heureusement des cas où l’AMO prend tous les soins à sa charge). A ce jour, nombreuses sont les personnes qui se sont assurées chez un opérateur d’assurance privé. Nombre plus important encore que dans un passé récent car depuis le 1er janvier 2016 tous les salariés du secteur privé doivent (en principe) être couverts (L. 911-7 css) tandis que les agents publics, qui sont libres de souscrire une complémentaire santé, ont droit à une participation de leur employeur de 15 euros (Décret n° 2021-1164 du 8 septembre 2021).

Le ministre de la santé Véran a confié au Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (https://www.securite-sociale.fr/hcaam) le soin de rédiger un rapport sur l’articulation qui vient d’être très sommairement présentée. 4 scenarii ont été écrits. La Grande sécu est l’un d’entre eux. Il a plus volontiers retenu l’attention des observateurs parce qu’il est le plus audacieux, parce qu’il est le plus commenté et parce que le ministre semble l’avoir écarté…

Avant de présenter dans les grandes lignes les hypothèses de travail (2), qui pourraient être débattues par les candidats à la magistrature suprême, listons quelques unes des critiques qui sont faites de l’existant (1).

1.- Articulation AMO/AMC : L’état des lieux

En l’état, l’articulation sous étude est le siège de quelques paradoxes que d’aucuns qualifient volontiers de regrettables.

La généralisation de la complémentaire santé (Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, art. L. 911-7 préc.) et la suppression des clauses de désignation (cons. const., décision n° 2013-672 DC du 13 juin 2013), qui étaient insérées dans de nombreux accords collectifs du travail aux fins de sélection d’un opérateur d’assurance chargé de couvrir le risque santé pour tous les travailleurs employés par les entreprises de la branche, ont eu pour effet d’ouvrir a maxima le marché de l’assurance maladie complémentaire.

Dans le même temps, tandis qu’on assistait à la libéralisation de ce segment de marché, qui a vu les compagnies d’assurance se positionner très notablement, le législateur règlementait a maxima l’activité des opérateurs et le contenu des garanties offertes : contrat d’assurance forcé, contenu obligatoire du contrat déterminé, économie du contrat imposé. Libéralisation ici “en même temps” socialisation là : ce n’était pas le moindre des paradoxes !

Chaque médaille ayant son revers, la généralisation de la complémentaire santé appelées de leurs vœux par les partenaires sociaux ne fut qu’une généralisation et demi. A l’expérience, les ménages pauvres et les personnes âgées ont été contraints (quand la chose a pu se faire) à un taux d’effort important pour s’assurer (via des contrats d’assurance individuel à adhésion facultative relativement onéreux en comparaison avec les contrats collectifs à adhésion obligatoire souscrits par les employeurs au profit de leurs salariés).

L’AMC a été l’occasion de fructueux transferts paramétriques. Les primes et cotisations d’assurance payées par les travailleurs et/ou les employeurs ont dispensé l’État d’augmenter les cotisations sociales patronales et les prélèvements obligatoires. Seulement voilà, les pratiques tarifaires des professionnels de santé jugées excessives ont fini volens nolens par être solvabilisées. Et c’est sans compter – ce point a été mis en lumière par les commentateurs – que les charges de gestion administrative d’une telle opération d’assurance à deux détentes (AMO et AMC) ont été augmentées mécaniquement.

A malheur (relative), chose est bonne : les opérateurs d’assurance privés ont inventé des terrains nouveaux de différenciation (télésanté, service de prévention, réseaux de soins, utilisation innovante des données de santé not.).

Peu important ce qu’on pense de la révision de l’articulation AMO/AMC, les faits sont têtus : les motifs d’insatisfaction sont relativement importants. On comprend assez aisément qu’une tentative d’amélioration de l’existant ait été commandée par le Gouvernement.

2.- Articulation AMO/AMC : L’état des vœux

Le premier scenario consiste à maintenir l’architecture existante et l’économie générale du système en l’améliorant. Le levier idoine proposé est l’invention d’un bouclier sanitaire. C’est une pratique bien connue qui consiste à faire supporter une quote-part des dépenses de santé par l’assuré social jusqu’à un certain seuil déterminé par le législateur. En deçà, l’intéressé est libre de s’assurer ou bien, dans le cas contraire, d’en supporter le coût sur ses deniers propres. Au-delà, il est pris en charge à 100% par la caisse. Ce scenario présente quelques avantages tout à fait notables. Il réduit la complexité des règles de remboursement ; il supprime les inégalités de restes à charge et de couverture en lien avec le statut d’emploi ; il allège le prix des primes et cotisations d’assurance complémentaire pour les salariés en situation de précarité et les retraités (pour lesquels il importerait de modifier le seuil d’éligibilité à la complémentaire santé solidaire (C2S, art. L. 861-1 css). Mais les organismes d’assurance sont des plus réservés car le dispositif est sans rapport aucun avec l’économie de l’assurance et la loi des grands nombres. En bref, sans rapport avec le métier d’assureur.

Le deuxième scenario, dit de la Grande sécu, promeut l’extension du champ d’intervention de la sécurité sociale. L’idée générale est d’accroître le taux de remboursement de certaines dépenses de santé supportées par les caisses. Techniquement, cela consisterait (entre autres mesures) à supprimer les tickets modérateurs, les participations forfaitaires et franchises, à paramétrer un panier de soins remboursé complétement par la caisse. Charge serait donc laissée aux patients de souscrire un contrat d’assurance maladie (à adhésion facultative) dans le dessein de profiter d’une couverture supplémentaire (de confort). Chacun cotisant selon ses moyens, la péréquation entre assurés sociaux aurait vocation à être augmentée et le tiers payant généralisé. Ce n’est pas le moindre des intérêts. La souscription de contrats d’assurance santé complémentaire n’étant plus pertinente, les aides fiscales et sociales accordées aux fins d’acquisition de ces couvertures assurantielles seraient supprimées tout comme les frais de gestion des assureurs privés par la même occasion. Les économies réalisées par toutes les parties prenantes auraient vocation (par un jeu de transfert de charges) à financer la couverture des risques lourds (incapacité, invalidité, décès – couverture appelée des vœux des partenaires sociaux dans un accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 du reste). C’est un scenario qui a fait couler beaucoup d’encre. C’est que, entre autres sujets, les salariés des organismes d’assurance complémentaire auraient vocation à être intégrés dans les organismes de sécurité sociale. C’est certes le scenario le plus audacieux et disruptif…mais voilà peut-être une heureuse utopie constructive (qui n’a peut-être pas dit son dernier mot).

Le troisième scenario consisterait à rendre l’assurance maladie complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée. Dans un tel système, les organismes complémentaires désireux de se positionner sur ce marché rendraient un service d’intérêt économique général (SIEG). À ce titre, ils seraient tenus de garantir tous les candidats à l’assurance contre le risque santé (obligés par la loi de d’assurer) aux conditions fixées par la puissance publique. Les opérateurs d’assurance élus étant nécessairement incités à développer un modèle serviciel afin de se démarquer des concurrents, une récompense a été prévue : le législateur leur réserverait un droit exclusif aux fins de commercialisation de contrats d’assurance supplémentaire de 2nd rang.

Le quatrième et dernier scenario est celui dit du décroisement entre les domaines d’intervention respectifs de l’AMO et de l’AMC. Il s’agirait en bref d’un scénario de rupture, chacun des opérateurs d’assurance (caisse vs complémentaire santé) intervenant sur un panier de soins distinct. Au panier de soins public (totalement remboursé par la caisse) s’ajouterait en quelque sorte un panier de soins privé dont la qualité serait corrélée au contrat d’assurance supplémentaire souscrit, charge pour les assureurs désireux de réaliser quelques économies d’échelle (qui consisteraient concrètement à renforcer la pratique des réseaux de soins et à réguler les marchés en dentaire, optique et audioprothèse.